БезПаники.PRO
Свобода от панических атак и тревоги

Основные направления и школы психотерапии

В предыдущей статье про психотерапию мы разбирали что это такое и как она работает. В этой статье мы проговорим про основные направления психотерапии. А также вы сможете посмотреть уникальные видео, где такие мэтры психотерапии как Фриц Перлз, Альберт Эллис и Карл Роджерс демонстрируют свой подход в работе с одним и тем же клиентом.

Направления и школы психотерапии

На данный момент существует сотни различных психотерапевтических школ. Многие из них очень схожи между собой и отличаются названием, незначительными нюансами и терминологией. В данной статье мы рассмотрим только некоторые из них. При описании мы будем фокусироваться на трёх аспектах:

  • цель терапии
  • что является причиной страдания
  • специфика диалога и проведения терапии

Классический психоанализ

Основатель: Зигмунд Фройд, Австрия.

Цель психоанализа: здесь специалисты расходятся во мнении. Некоторые считают, что психоанализ не должен иметь цели [11]. Другие, что его цель — помочь освобождению пациента от скрытых, бессознательных механизмов, создающих конфликты в психике [12].

Причина страдания по мнению психоаналитиков — внутренний конфликт в бессознательном между вытесненными желаниями (зачастую сексуального характера) и социальными запретами, которые существуют в обществе. Длительно существующий конфликт ведёт к развитию невроза [12] [13].

Как происходит психоанализ: Во время сеанса пациент лежит на кушетке и называет все ассоциации, которые появляются в голове. Даже те, которые кажутся несущественными, нелепыми, неприличными. Аналитик (сидит за кушеткой, пациент не видит его). Интерпретируя скрытое значение слов, поступков, снов и фантазий, он пытается распутать клубок свободных ассоциаций в поисках главной проблемы.

Психоаналитик должен подвергнуть анализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение. Такими феноменами являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление. Это долгий и строго регламентированный вид психотерапии. Психоанализ проходит 3–5 раз в неделю в течение 3–6 лет [14].

Стоит упомянуть, что современные виды психоанализа отличаются от классического. В них не используется кушетка и психоаналитик находится перед клиентом [13].

Гештальт-терапия

Основатель: Фриц Перлз, Германия.

Цель гештальт-терапии: восстановление нормального контакта человека с собой, окружающими и жизнью. Помочь клиенту полностью принять свое нынешнее «Я» и восстановить способность справляться с ситуацией [15].

Причина страдания по представлению гештальт-терапии в нарушении цикла контакта человека с окружающим миром, что ведёт к хронической неудовлетворённости и подавлению эмоций и чувств. Это нарушение обусловлено детскими травмами и установками (интроектами), которые получены от родителей.

Как происходит гештальт-терапия: В процессе терапии специалист помогает клиенту осознать свои потребности. Он помогает клиенту исследовать каким образом он прерывает контакт и не удовлетворяет свои желания. А также стимулирует к их удовлетворению. Работа происходит в основном через работу с актуальными чувствами и телесными проявлениями. Нередко происходит работа с воспоминаниями и снами. В отличие от психоанализа, гештальт-терапия в своей теории не сводит сегодняшние затруднения к проблемам в прошлом. Не смотря на это, на практике, зачастую, «корень проблемы» находится в прошлом. Гештальт-терапевт во время встречи может предлагать клиенту выразить чувства по адресу тем, кто вызывал их когда-то и кому невозможно было их открыто выразить. Это происходит во время сессии в игровой, экспрессивной форме. Приоритетом является работа с чувствами. Продолжительность терапии — от полугода до 2–3 лет еженедельных встреч [14].

В видео, которое находится ниже вы можете увидеть пример работы с клиентом основателя гештальт-терапии Фрица Перлза.

Данное видео является уникальной серией сеансов, которые провели с одной и той же клиенткой известные психотерапевты.

Когнитивная терапия

Основатель: Аарон Бек (США)

Цель когнитивной терапии: изменение нелогичных или нерациональных мыслей и убеждений человека, а также дисфункциональных стереотипов его мышления и восприятия [16].

Причина эмоциональных расстройств — мыслительный поток, который основан не на реальности, а на субъективной оценке.

Каждый человек в определенном смысле ученый-любитель, он наблюдает мир и делает обобщения. «Хороший учёный» осуществляет точные наблюдения, выдвигает корректные «гипотезы» и делает адекватные обобщения. «Плохой учёный» делает неверные наблюдения, выдвигает неопределенные “гипотезы” и делает неточные обобщения. Гипотезы, которые не подвергаются критике и воспринимаются как правда. В результате возникают неверные представления о мире и самом себе.

В когнитивной психотерапии они называются — неадаптивные когниции или автоматические мысли. Сам человек может считать их обоснованными, разумными. При этом другими они могут восприниматься как ошибочные. Автоматические мысли содержат большее искажение реальности, чем обычное мышление. В жизни человека они выполняют регулирующую функцию. Но так как они содержат значительные искажения реальности, то не могут обеспечить регуляцию поведения. Это приводит к нарушению адаптации [17].

Как происходит когнитивная психотерапия? В ходе когнитивной психотерапии пациент учится решать проблемы и находить выходы из ситуаций, прежде казавшихся ему непреодолимыми. При этом он переосмысливает и корректирует своё мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту учиться мыслить и действовать более реалистично и адаптивно, тем самым устраняя беспокоящие его симптомы.

Приоритетом является работа с мыслями. В беседе используется сократический диалог и различные методы оспаривания мыслей. Клиент часто ведёт дневник и учится менять своё мышление [16]. Длительность терапии от 10-15 встреч до 1-1,5 лет.

Близкой к когнитивной психотерапии является рационально-эмоциональная терапия Альберта Эллиса. В некоторых источниках терапия Бека и терапия Эллиса рассматриваются как два подвида когнитивной психотерапии.

В следующем видео вы можете увидеть сеанс, который проводит Эллис.

Чтобы понять происходящее в видео нужно включить субтитры.

Для этого нажмите на прямоугольник в нижней строке.

Если нажать на шестерёнку можно изменить язык (см. на картинке)

Основные направления и школы психотерапии

Поведенческая (бихевиоральная) терапия

Основатели: Иван Петрович Павлов, Россия, Владимир Михайлович Бехтрев, Россия, Джон Уотсон, США.

Цель поведенческой терапии: не понимание причин проблем, возникших у пациента, а изменение его поведения [18].

В центре внимания поведенческой терапии оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как нарушение поведения. Невротический симптом оценивается как неадаптивное или патологическое поведение, которое возникло в результате неправильного научения. Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, является основной целью поведения.

Как проходит поведенческая терапия? Психотерапевт рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе и поэтому решает их путем обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Роль и позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора. Отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий характер и могут быть определены как отношения типа “учитель – ученик”.

Психотерапия представляет собой открытый процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с чётким определением цели. В ней определяется симптом, который должен быть изменён. Разъясняется задачи, механизмы и этапы лечебного процесса. Определяется, что будет делать психотерапевт, а что — пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает определенные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение [17].

Приоритетом является работа с поведением. Основные методы: имитационное обучение, ролевой тренинг, биологическая обратная связь, систематическая десенсебилизация и т. д. [18] Длительность терапии от нескольких встреч до нескольких месяцев.

Клиент-центрированная психотерапия

Основатель: Карл Роджерс, США.

Цель терапии: помощь человеку в приведении его Я-концепции в соответствие с испытываемым опытом и достижение самопринятия. Приняв себя, человек сможет реализовать свой природный потенциал.

Причиной страдания рассматривается невозможность или блокирование потребности в саморазвитии (самоактуализации). В свою очередь эта блокировка возникает из-за несовпадения жизненного опыта клиента и его представления о самом себе (Я-концепция).

Расхождение, несоответствие между Я-концепцией и переживанием представляет угрозу для восприятия человека. Как реакция на эту угрозу, появляется тревога. В качестве противодействия неприятным переживаниям человек использует защиту. Выделяется два основных защитных механизма — искажение восприятия и отрицание. Искажение восприятия — это процесс изменения угрожающих переживаний в такую форму, которая согласуется с Я-концепцией. Отрицание представляет собой процесс полного исключения из сознания угрожающих переживаний и неприятных аспектов действительности.

Если степень расхождения между представлением о себе и жизненным опытом слишком велика, тогда уровень внутреннего дискомфорта и тревоги слишком высок. Человек не может с ним справиться. В таком случае развивается либо повышенная психологическая уязвимость, либо различные психические расстройства, например, невротические нарушения [17].

Как проходит клиент-центрированная терапия?  Терапия проходит в форме диалога, который устанавливается между клиентом и терапевтом. Самое важное в нем — эмоциональная атмосфера доверия, уважения и безоценочного понимания. Она позволяет клиенту чувствовать, что его воспринимают таким, какой он есть; он может говорить обо всём, не опасаясь осуждения.

В основе данного направления лежит убеждение в том, что человек, обращаясь за помощью, способен сам определить причины и найти способ решения своих проблем. Задача терапевта помочь ему в этом [14]. С помощью открытых и закрытых вопросов, перефразирования, отражения чувств, специалист помогает клиенту повысить уровень осознанности поведения. Это приводит к изменению отношения к самому себе и окружающим. Позволяет освободить скрытый творческий потенциал и способность к саморазвитию [17].

Видеозапись работы Карла Роджерса с Глорией.

Краткий итог предыдущего раздела

Мы рассмотрели далеко не все направления психотерапии. Если вам интересно узнать о других школах, а также о тех, которые используем мы в своей работе, то напишите об этом в комментариях. Тогда мы будем знать, что эта тема интересна и стоит её раскрыть в новых статьях.

На примере рассмотренных нами направлений, можно увидеть, что каждое из них опирается на свои представления о том как возникают проблемы. Некоторые из них схожи, некоторые отличны. Каждая из школ разрабатывает свою структуру беседы и работы, которая должна привести к улучшению состояния человека. В видео вы можете увидеть как специалисты по-разному работают с одним и тем же клиентом.

Стоит упомянуть, что с 1980-х годов также возросло использование таких терминов, как «интеграция» и «эклектизм» в психотерапии. Это указывает на стремление превзойти догматическую приверженность психотерапевтическим традициям и опираться на широкую теоретическую базу в соответствии с потребностями клиента.

Движение в сторону интеграции можно увидеть в соединении когнитивного и поведенческого подходов с образованием когнитивно-поведенческой терапией (КПТ). А также в слиянии КПТ со множеством других школ, во время так называемый «третьей волны». Эти гибриды включали в себя различные практики, такие как медитация осознанности, психодинамически вдохновленный подход схема-терапии, вплоть до десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) [2].

Психотерапия. Мифы и реальность

Мифы о психотерапии

В этой части статьи мы хотели бы упомянуть наиболее распространённые мифы о психотерапии, с которыми мы сталкивались в собственной практике.

Миф №1. Психотерапия должна проводится бесплатно

Периодически нам задают вопрос, который звучит так: «А ваша помощь бесплатна?» И нам всегда было интересно почему у многих людей психологическая помощь ассоциируется с чем-то, за что платить не надо. Почему, когда люди идут к парикмахеру или косметологу, то вопрос о бесплатности чаще всего не возникает? Если мы обращаемся к адвокату или нотариусу, то, зачастую предполагаем, что это будет платная услуга. Почему в области душевной помощи это должно быть иначе?

Нам кажется, что это связано с тем, что мы обсуждали выше. Многие люди не понимая суть психотерапевтической помощи и не имея опыта её получения, предполагают, что это ни чем не отличается от того, что происходит при бытовом общении. А так как это общение носит бесплатный характер, то идея платить за него кажется бессмысленной. Ранее мы определили чем эти виды общения отличаются и поэтому останавливаться на этом не будем.

Важно отметить, что отсутствие платы за психотерапию нарушает её границы. Ведь в восприятии человека, который обращается за помощью, это переводит её из рамок профессиональной работы в режим бытового общения. И отношение к психологической помощи, невольно, возникает соответствующее. Ситуация схожа с той, которая складывается с бесплатными советами. Нет ощущения ценности и поэтому нет мотивации вкладываться в этот процесс. Что значительно снижает эффективность или вовсе мешает достижению результата. И это проверенно и на нашем опыте, и на опыте коллег.

Возможно, вы скажете, что существуют бесплатные телефоны доверия или консультации психолога в рамках социальных служб. Всё верно, но они не являются бесплатными. Вернее конечный пользователь за них не платит, но организации, которые их оказывают финансируются извне. Это могут быть государственные деньги, которые собраны за счёт налогов. Или благотворительные пожертвования, которые вносят различные люди, чтобы поддержать социальные проекты.

Миф №2. Психотерапевт — это «супермен», который видит всех насквозь

Так же периодически приходится сталкиваться с подобным мифом. Согласно ему психолог или психотерапевт это тот, кто:

  • не имеет никаких проблем в жизни
  • всегда сияет от счастья и распространяет в мир только «позитивные вибрации»
  • является практически святым и не испытывает никаких эмоций, особенно негативных
  • видит всех комплексы и проблемы окружающих
  • и ставит им особые психологические диагнозы
  • готов в любое время дня и ночи лечить всех, кому он поставил диагноз, дабы все вокруг тоже стали источать счастье и позитив

В реальности психотерапевт — это обычный человек, который имеет свои сложности и проблемы. Да, он получил специальное образование, где обучался помогать другим людям находить выход из жизненных тупиков. Иногда эти знания помогают не попадать в подобные тупики. Но иногда он всё-же в них попадает. И тогда обращается за помощью к своим коллегам.

Психотерапевт — это не тот кто искусно владеет маскировкой своих чувств. Наоборот, в процессе своей подготовки специалист учится опознавать свои чувства и встречаться с ними, давать им возможность быть, а не подавлять. И этому обучает своих клиентов. Поэтому в жизни специалисты иногда довольно ярко проявляют эмоции, в том числе негативные. И это часто приводит в сильное замешательство тех, кто этого не знает и полагается на мифические представления.

Психотерапевту не нужно обладать каким-то «мистическим видением», чтобы помогать своим клиентам. Достаточно быть любопытным и проявлять это любопытство к жизни других людей и своей собственной.

Нам нравится метафора, где хорошего психотерапевта сравнивают с инопланетянином, который прилетел на Землю и пытается понять, что здесь происходит и как всё устроено. И для этой цели нет необходимости обладать особыми способностями. Всё что нужно — это общаться и задавать вопросы. В том числе про те вещи, которые кажутся очевидными и не подлежащими сомнению. Таким образом, вместо мифа человек может впервые обнаружить реальность.

Миф №3. Чтобы получить результат от терапии, не нужно что-либо делать, психотерапевт всё сделает сам

Этот миф в более или менее осознанном виде имеют большинство из тех, кто обращаются за помощью. Но здесь мы снова упираемся в вопрос с ответственностью. К сожалению, наш опыт показывает один неоспоримый факт — если человек не берёт ответственность за результат, то помочь ему, при всём желании, невозможно.

Если человек не участвует в процессе, не меняет свои представления и действия, не выполняет задания, а только пассивно ожидает, когда станет лучше, то это тупик. Это подтверждают многие люди, которые десятки лет ожидают, что найдётся чудо-таблетка или супер-доктор, который придёт и исцелит их от агорафобии и тревожности. С таким настроем нет смысла идти в терапию (или заранее настраиваться на очень длинный процесс), а лучше обратится за медикаментозным лечением.

Это далеко не все мифы, которые существуют относительно психотерапии, но наиболее частые в нашей практике.

Кому необходима психотерапия?

Иногда читая статьи на психологических сайтах или дискуссии на форумах, где общаются специалисты, создаётся впечатление, что психотерапия нужна чуть ли не всем. Что каждый человек страдает скрытой формой невроза и всем нужно срочно записаться на приём к психотерапевту.

Мы не согласны с подобными представлениями. Исходя из нашего определения, что такое психотерапия, можно определить, что она нужна тем людям, которые имеют эмоциональные проблемы, которые вызывают значительное страдание и снижают качество жизни в длительной перспективе.

Признаки того, что вы могли бы извлечь пользу из терапии:

  • Вы чувствуете чрезмерную тревогу и беспокойство, которые ограничивают вашу жизнь
  • Вы испытываете непреодолимое, длительное чувство беспомощности и грусти
  • Ваши проблемы, кажется, не улучшаются, несмотря на ваши усилия и помощь со стороны семьи и друзей
  • Вам трудно сконцентрироваться на рабочих заданиях или заниматься другими повседневными делами
  • Вы чрезмерно переживаете, ожидаете худшего или постоянно на грани
  • Ваши действия, такие как употребление слишком большого количества алкоголя, употребление наркотиков или агрессивность, наносят вред вам или другим.
Эффективна ли психотерапия?

Эффективность психотерапии

Наверное, наиболее важный вопрос, на сколько психотерапия может помочь решить различные эмоциональные сложности?

Мы уже поняли, что это не «просто разговоры» и что в психотерапии используется помимо структурированного ведения диалога используется широкий арсенал средств. Это и упражнения и игры, ведение дневников, домашние задания, телесные практики и многое другое. Но есть ли исследования, которые показывают на сколько это эффективно?

Таких исследований много и они продолжают проводиться во всём мире. Если раньше чаще сравнивалась эффективность разных подходов, то теперь разрабатывается и исследуется различные методы для решения конкретных проблем (такие как депрессия или тревожное расстройство).

Данные современных исследований

На сегодня установлено следующее:

  • Результаты психотерапии имеют тенденцию длиться дольше и с меньшей вероятностью потребуют дополнительных курсов лечения, чем фармакологические методы лечения. Например, при лечении депрессии и тревожных расстройств клиенты психотерапии приобретают различные навыки, которые используются после прекращения лечения. Это приводит к тому, что состояние продолжает улучшаться даже после прекращения терапии.
  • Для большинства эмоциональных расстройств данные строгих клинических исследований показали, что различные виды психотерапии эффективны для детей, взрослых и пожилых людей. Эксперты рассматривают большие положительные эффекты для психотерапии по сравнению с отсутствием лечения, подтверждая эффективность психотерапии в различных условиях.
  • Наиболее достоверные направления психотерапии примерно эквивалентны по эффективности. Намного важнее для результата психотерапии не принадлежность специалиста к той или иной школе, а степень сотрудничества, которая устанавливается между клиентом и психотерапевтом.
  • Большинство клиентов, испытывающих такие состояния, как депрессия и тревожные расстройства, достигают или возвращаются к уровню функционирования после относительно короткого курса лечения.
  • Эффекты, производимые психотерапией, включая эффекты для разных возрастных групп (то есть детей, взрослых и пожилых людей) и для многих психических расстройств, превышают или сопоставимы с величиной эффектов, производимых многими фармакологическими методами лечения. При этом некоторые из медицинских способов лечения имеют много неблагоприятных побочных эффектов и являются относительно дорогими по сравнению со стоимостью психотерапии.
  • Растёт количество доказательств того, что психотерапия является экономически эффективной. Она снижает инвалидность, заболеваемость и смертность, улучшает работу, уменьшает использование психиатрических госпитализаций. А иногда также приводит к сокращению ненужного использования медицинских и хирургических услуг.
  • Существуют убедительные научные данные, подтверждающие связь между психическим и физическим здоровьем. Всё большее число моделей и программ поддерживают эффективность интеграции психотерапевтического лечения в систему первичной медико-санитарной помощи [19].

Медицинская психотерапия на территории постсоветского пространства

В этом разделе мы хотим поделиться несколькими наблюдениями, которые сложились за время нашей практики.

Медикаментозное лечение и психотерапия

Так как мы работаем онлайн, то к нам обращаются люди с разных стран постсоветского пространства. Основное наше направление — это психотерапия тревожных расстройств. Перед тем как начать работать с кем-либо, мы проводим предварительную встречу, где собираем необходимую для начала работы информацию. Один из вопросов, который мы задаём — проходили ли вы ранее психотерапию? И где-то 40-50% людей отвечают утвердительно. Но когда мы пытаемся выяснить в каком направлении психотерапии они работали, то оказывается, что вся психотерапия заключалась в том, что им выписали антидепрессанты или другие лекарства.

Надеюсь, дорогие читатели, что после прочтения этой статьи, вы понимаете, что приём препаратов не приравнивается к работе с психотерапевтом. Хотя иногда можно встретить такое словосочетание как «медикаментозная психотерапия». Исходя из семантики термина «психотерапия», которую мы обсудили в самом начале, этот термин некорректен. У лекарства нет «души», с помощью которого оказывается воздействие.

Более корректным в данном случае будет использовать словосочетание «медикаментозное лечение тревоги» или «психофармакологическое лечение».

Также существует сочетанное (комбинированное) лечение. Это когда одновременно используется психотерапия и медикаментозное лечение.

Поэтому если на приёме уточнили ваши жалобы и выписали рецепт, и никакой психотерапевтической беседы не проводили, то и психотерапии у вас не было. И это не смотря на то, что на двери могла висеть табличка с надписью «врач-психотерапевт».

Общение с врачом-психотерапевтом

Есть ещё одно наблюдение, которым хочется поделиться. Как оказалось, судя по комментариям людей, 80-90% медицинских психотерапевтов не только не проводили никакой психотерапии, но даже не потрудились рассказать, что именно происходит с человеком, который обратился на приём.

Некоторые врачи рекомендовали своим пациентам прочитать о своём состояние в интернете. И это худший совет, который можно дать человеку в тревожном состоянии. В большинстве случаев чтение интернета приводит только к усилению тревоги.

Так же нам доводилось слышать о врачах, которые пытались припугнуть своих тревожных пациентов, что мол, будешь так беспокоится, то совсем «крыша съедет». Думаю, что даже человеку далёкому от медицины или психологии понятно, что запугивать человека в тревоге — не лучшая идея. Это приводит к тому, что у человека появляется стойкая навязчивая идея о сумасшествии. И тревога только усиливается.

Нам давно хочется понять, чем такой врач-психотерапевт отличается от врача-психиатра? Ведь, чтобы оправдать свою специализацию, он должен проводить хотя бы элементарную разъяснительную психотерапию.

Так же нам очень хотелось бы, чтобы те врачи, которые выбрали специализацию психотерапевта, хотя бы немного соответствовали данному термину. Если они не владеют навыками проведения психотерапии, то может стоит им обучиться? А если такого желания нет, то можно хотя бы немного разговаривать со своими пациентами и объяснять, что с ними происходит. Или отправить к тому специалисту, который может объяснить.

Оставьте ответ

Ваш электронный адрес не будет опубликован.

Этот сайт использует куки для улучшения вашего опыта. Вы можете отказаться, если хотите. Принять Читать больше